Thêm quyền lợi cho người tham gia BHYT khi khám ngoại trú trái tuyến

Bộ Y tế triển khai Nghị định 02 của Chính phủ, chiều 6/1 - Ảnh: H.Anh

Chiều 6/1, Bộ Y tế tổ chức Hội nghị toàn quốc triển khai Nghị định số 02/2025/NĐ-CP (Nghị định 02), sửa đổi, bổ sung một số điều của Nghị định số 146/2018/NĐ-CP về chi tiết và hướng dẫn thi hành Luật Bảo hiểm y tế (BHYT) theo hình thức trực tiếp và trực tuyến.

Bà Vũ Nữ Anh - Phó vụ trưởng Vụ BHYT (Bộ Y tế) - cho biết, so với quy định cũ, Nghị định 02 quy định lộ trình thực hiện và tỉ lệ mức hưởng khi khám chữa bệnh ngoại trú tại cơ sở cấp cơ bản không đúng cơ sở đăng ký ban đầu, không đúng quy định về chuyển người bệnh, còn gọi là "trái tuyến".

Từ ngày 1/1/2025, người tham gia BHYT khi khám chữa bệnh ngoại trú tại cơ sở khám chữa bệnh mới thành lập được xếp cấp cơ bản đạt số điểm dưới 50 điểm hoặc được tạm xếp cấp cơ bản, sẽ được quỹ BHYT thanh toán 100% mức hưởng.

Từ 1/7/2026, người có thẻ BHYT đi khám "trái tuyến" liên tỉnh cũng được điều chỉnh mức hưởng BHYT. Trước đây, những đối tượng này không được Quỹ BHYT thanh toán. Cụ thể:

- Với cơ sở cấp cơ bản đạt số điểm từ 50 điểm đến dưới 70 điểm, người tham gia BHYT khám chữa bệnh ngoại trú được quỹ BHYT thanh toán 50% mức hưởng.

- Với cơ sở cấp cơ bản mà trước ngày 1/1/2025 đã được xác định là tuyến tỉnh hoặc tuyến trung ương hoặc tương đương tuyến tỉnh hoặc tuyến trung ương, người tham gia BHYT khám chữa bệnh ngoại trú được thanh toán 50% mức hưởng ghi trên thẻ BHYT.

- Với cơ sở cấp chuyên sâu mà trước ngày 1/1/2025 đã được xác định là tuyến tỉnh hoặc tương đương tuyến tỉnh, người tham gia BHYT khám chữa bệnh ngoại trú được quỹ BHYT thanh toán 50% mức hưởng.

Theo Bộ Y tế, các quy định lộ trình thực hiện và tỉ lệ mức hưởng khi khám chữa bệnh ngoại trú tại cơ sở cấp cơ bản từng bước giúp tăng khả năng tiếp cận dịch vụ khám chữa bệnh; tăng tỉ lệ hưởng của người tham gia BHYT từ ngày 1/7/2026 khi tự đi khám chữa bệnh tại các cơ sở thuộc cấp cơ bản (hiện nay là cơ sở tuyến tỉnh, trung ương) lên 50%.

Một điểm cải tiến quan trọng khác là quy định về khám chữa bệnh theo yêu cầu. Người tham gia BHYT sẽ được thanh toán chi phí trong phạm vi quyền lợi BHYT được hưởng. Tuy nhiên, nếu chọn các dịch vụ vượt ngoài phạm vi bảo hiểm, người bệnh sẽ phải thanh toán phần chênh lệch.

Đặc biệt, các cơ sở khám chữa bệnh phải công khai mức chi phí chênh lệch này và thông báo rõ ràng cho người bệnh trước khi điều trị. Quy định này giúp người bệnh chủ động hơn trong việc lựa chọn phương thức điều trị, đồng thời giảm thiểu tình trạng tranh cãi về chi phí, cũng như bảo vệ quyền lợi hợp pháp của người bệnh.

Để bảo vệ quyền lợi của người tham gia BHYT, Nghị định 02 quy định chi tiết về việc thanh toán BHYT đối với các cơ sở khám chữa bệnh tư nhân và các dịch vụ y tế chưa được cơ quan có thẩm quyền phê duyệt giá, nhằm bảo đảm các cơ sở y tế công lập và tư nhân đều thực hiện đúng mức giá quy định; tránh tình trạng lạm dụng, làm tăng chi phí khám chữa bệnh.

Thứ trưởng Bộ Y tế Trần Văn Thuấn cho rằng, để các quy định của Nghị định 02 được triển khai hiệu quả, Bộ Y tế đã yêu cầu BHXH Việt Nam và các Sở Y tế trên toàn quốc nhanh chóng phổ biến các quy định này đến các cơ sở khám chữa bệnh. Các cơ sở y tế cần chủ động nghiên cứu và thực hiện đúng quy định của nghị định từ ngày 1/1/2025, đảm bảo người bệnh sẽ được hưởng đầy đủ quyền lợi BHYT một cách nhanh chóng và thuận tiện.

H.Anh