Đủ chiêu trục lợi bảo hiểm y tế

Mượn, ăn trộm, làm giả...

Chiều 23/3, phó giáo sư - tiến sĩ Tăng Chí Thượng, Phó giám đốc Sở Y tế TP.HCM, cho biết, Sở Y tế vừa có văn bản cảnh báo tình trạng trục lợi quỹ bảo hiểm y tế (BHYT), sau khi có một nam bệnh nhân tại TP.HCM, từ 1/1 đến 8/3/2021, đi khám BHYT 80 lần tại 18 bệnh viện khác nhau. Tổng kinh phí BHYT phải chi trả cho bệnh nhân này là 60 triệu đồng.

Trước đó, ngày 13/1, Bệnh viện (BV) Lê Văn Thịnh (BV Quận 2 cũ) tiếp nhận người đàn ông khai mình tên T.P., 50 tuổi, bị thương ở lưng. Sau khi xuất trình chứng minh nhân dân kèm thẻ BHYT, ông được đưa vào Khoa Ngoại tổng hợp. Khâu vết thương ở lưng xong, các bác sĩ xem lại hồ sơ bệnh án và thấy lạ khi mới tháng trước, ông T.P. bị gãy cẳng chân trái và có vào BV mổ.

Lần này, khi kiểm tra lại không hề thấy vết mổ ở chân. Chưa kể, ông T.P. trước đây bị tiểu đường, còn ông T.P. này lại không. Bệnh viện giữ lại làm rõ và phát hiện ông T.P. lần trước đã mượn thẻ của ông T.P. này để đi chữa bệnh. Ông T.P. thật bị Thanh tra Sở Y tế TP.HCM xử phạt 4 triệu đồng, ngoài ra còn phải hoàn trả số tiền đã vi phạm vào tài khoản thu của quỹ BHYT tại BV Lê Văn Thịnh gần 21 triệu đồng.  

Bác sĩ Kim Phúc Thành, Phó phòng Kế hoạch tổng hợp BV Thành phố Thủ Đức, cho biết, BV cũng phát hiện nhiều bệnh nhân trục lợi khi khám BHYT, chủ yếu là mượn thẻ BHYT của người khác. Mới đây, một thanh niên 25 tuổi ở TP.Thủ Đức đến đăng ký khám bệnh nhưng tuổi trên thẻ BHYT lại là 65. Nghi ngờ, bác sĩ hỏi làm nghề gì, anh này khai làm công nhân. Nhìn vào thẻ BHYT, bác sĩ gật gù: “Anh làm công nhân, tại sao dùng thẻ bảo hiểm hưu trí? Chưa kể, tuổi trong thẻ là người già còn anh quá trẻ”. Nam thanh niên ngượng ngùng rồi lẻn trốn mất. 

Bác sĩ Trần Văn Khanh, Giám đốc BV Lê Văn Thịnh, cho hay: “Có rất nhiều hình thức người bệnh trục lợi BHYT khi đi khám như: mượn thẻ BHYT của người khác, sử dụng thẻ của người đã mất, làm thẻ giả hoặc dán ảnh của người mượn lên chứng minh nhân dân cho trùng khớp với thẻ thật, thậm chí trộm thẻ. Có người mượn thẻ do lâu lâu đi khám bệnh… Tuy nhiên, không phải trường hợp nào BV cũng phát hiện”.

Bà Nguyễn Thị Thu Hằng, Phó giám đốc Bảo hiểm xã hội (BHXH) TP.HCM, trăn trở: “Vừa qua, khi phát hiện hai trường hợp đến BV Lê Văn Thịnh và BV Thành phố Thủ Đức khám, chúng tôi mời công an đến thì các đối tượng mang giấy tờ liên quan vào nhà vệ sinh xé bỏ. Có trường hợp đối tượng bị giữ lại đã phát hiện dương tính với ma túy”. 

Trong năm 2020, Trung tâm Giám định BHYT thuộc BHXH Việt Nam phát hiện 82 trường hợp sử dụng thẻ của người đã tử vong đi khám chữa bệnh 135 lần với tổng số tiền trên 38,46 triệu đồng. Ngoài ra, có 33 trường hợp mượn thẻ đi khám chữa bệnh sau đó tử vong với tổng số tiền 553,2 triệu đồng (với những trường hợp này, sau khi phát hiện, gần như không thể thu hồi số tiền đã bị trục lợi); 16 trường hợp mượn thẻ để nằm viện sinh con, phẫu thuật với số tiền 82,8 triệu đồng... 

Người dân đăng ký khám bảo hiểm y tế tại Bệnh viện Lê Văn Thịnh - Ảnh: Hiếu Nguyễn

Kiểm soát chặt sẽ phát hiện ra 

Bác sĩ Phạm Gia Thế, Trưởng phòng Kế hoạch tổng hợp BV Lê Văn Thịnh, cho rằng: Mỗi ngày, các BV tiếp nhận vài ngàn người đến khám, đã yêu cầu nhân viên ở quầy tiếp nhận đăng ký khám phải kiểm soát chặt chẽ; tuy nhiên vẫn có những trường hợp “lọt sổ”, có thể do bệnh nhân quá đông và cũng thiếu nghiệp vụ.

Theo bà Nguyễn Thị Thu Hằng, những người có sổ hộ nghèo, hộ cận nghèo đã được nhà nước hỗ trợ cấp thẻ BHYT, mức hưởng lên đến 95 -100% chi phí khám chữa bệnh. Do đó, những đối tượng mượn thẻ người khác đi khám, chữa bệnh không thuộc nhóm đối tượng này là có hành vi trục lợi. 

Hiện các BV có nhiều biện pháp để phát hiện ra đối tượng này, quan trọng là chịu khó. Trước hết, các BV có phần mềm thông tuyến giữa các BV, dễ dàng nhận biết được bệnh nhân đã khám ở cơ sở nào trước đó. Như mới đây, khi rà lại chi phí khám chữa bệnh, BHXH phát hiện một bệnh nhân khám BHYT ở Q.Phú Nhuận lúc 10g nhưng mã thẻ này cũng đăng ký khám bệnh lúc 10g15 ở TP.Thủ Đức… Do đó, BHXH yêu cầu các BV phải quản lý khám liên thông, xem bệnh nhân đã khám những bệnh gì, ở đâu, cho thuốc nào rồi.

Riêng BHXH TP.HCM triển khai hệ thống tin nhắn thông báo về số điện thoại của chủ thẻ để thông tin khám ở đâu, hết bao nhiêu tiền… Tin nhắn này sẽ gửi cho chủ thẻ ngay khi BV đẩy thông tin lên cổng khám chữa bệnh. Người bị trộm thẻ BHYT có thể giúp phát hiện kẻ gian.

Mặt khác, phần mềm BHXH ghi nhận tất cả lịch sử khám, chữa bệnh của bệnh nhân. Hằng quý, BHXH TP.HCM thực hiện giám định tại nhà hoặc nơi làm việc của một số bệnh nhân nghi ngờ, để đối chiếu lần nữa.

Ông Phan Văn Mến, Giám đốc BHXH TP.HCM, cho hay, đã đề nghị các cơ sở khám chữa bệnh nghiêm túc thực hiện tra cứu lịch sử khám chữa bệnh của người bệnh để kiểm soát việc lạm dụng khám chữa bệnh nhiều lần của bệnh nhân, kiểm soát công tác chuyển lên tuyến trên chặt chẽ. BHXH sẽ kiểm tra đột xuất các cơ sở khám chữa bệnh có gia tăng chi phí bất thường hoặc có dấu hiệu lạm dụng, trục lợi quỹ khám chữa bệnh BHYT.

Phó giáo sư - tiến sĩ Tăng Chí Thượng cho biết, Sở Y tế TP.HCM cũng đề nghị các đơn vị thực hiện chuyển dữ liệu lên cổng tiếp nhận ngay sau khi kết thúc lần khám bệnh hoặc kết thúc đợt điều trị ngoại trú và nội trú của bệnh nhân nhằm tránh hiện tượng lạm dụng, trục lợi quỹ BHYT. 

Hiếu Nguyễn