Đà Nẵng không nhận được cảnh báo từ Cục Quản lý Dược trước khi 2 sản phụ tử vong

Sáng 17/12, Sở Y tế Đà Nẵng phát đi thông báo kết luận của hội đồng chuyên môn đánh giá sự cố y khoa tại Bệnh viện Phụ nữ Đà Nẵng.

Theo Sở Y tế Đà Nẵng, sau khi nghiên cứu hồ sơ, thu thập dữ liệu và ý kiến thảo luận của các thành viên, hội đồng chuyên môn kết luận: Bệnh viện Phụ nữ Đà Nẵng hoạt động, thực hiện các kỹ thuật chuyên môn theo đúng chức năng đã được phê duyệt và tuân thủ các quy định.

Thứ trưởng Bộ Y tế - bác sĩ Nguyễn Trường Sơn hỏi thăm bệnh nhân ở Bệnh viện Phụ sản Đà Nẵng

Ngoài ra, bệnh viện thực hiện đúng danh mục chuyên môn kỹ thuật được cấp phép. Những thành viên tham gia điều trị các ca sản phụ tử vong, biến chứng do thuốc gây tê có chứng chỉ hành nghề và phạm vi chuyên môn phù hợp; trong đó có 1 bác sĩ gây mê không cơ hữu nhưng có hợp đồng với bệnh viện.

Theo Sở Y tế Đà Nẵng, tính đến thời điểm xảy ra sự cố, Bệnh viện Phụ nữ Đà Nẵng và Sở Y tế chưa nhận được văn bản nào từ Cục Quản lý Dược (Bộ Y tế), các cơ quan quản lý chuyên môn có liên quan và nhà cung ứng thuốc về lô thuốc gây tê đã sử dụng cho các sản phụ.

Sở Y tế Đà Nẵng khẳng định: “Cả 3 sản phụ (trong đó có 2 ca tử vong, 1 ca biến chứng) đều là sự cố y khoa nghiêm trọng liên quan đến thuốc gây tê Bupivacaine với chẩn đoán xác định ngộ độc thuốc gây tê. Với ca tử vong, bác sĩ nghĩ nhiều đến sốc phản vệ hoặc ngộ độc thuốc tê”. 

Về xác định trách nhiệm chuyên môn của Bệnh viện Phụ nữ Đà Nẵng, hội đồng y khoa kết luận: quy trình tổ chức đón tiếp, theo dõi, chăm sóc bệnh nhân thực hiện đúng quy định; các chẩn đoán bệnh chính và bệnh kèm, biến chứng là phù hợp.

Tuy nhiên, đối với trường hợp tử vong là sản phụ Lê Huỳnh Phương Tr., bệnh viện đã không báo cáo ngay phản ứng thuốc trên hệ thống khi xảy ra sự cố, bệnh án không thể hiện rõ diễn biến lâm sàng cũng như y lệnh cụ thể trong quá trình cấp cứu người bệnh.

Đối với sản phụ Võ Thị Nhất S., bệnh viện đã tổ chức hội đồng chuyên môn phân tích tìm nguyên nhân bệnh nhưng chậm, không báo cáo kịp thời và chưa tiên lượng tốt ca bệnh.

Trước những sai sót trên, Sở Y tế Đà Nẵng đề nghị Bệnh viện Phụ nữ Đà Nẵng cần rút kinh nghiệm sâu sắc về các ca bệnh đã xảy ra sự cố y khoa này; tập trung chú trọng khâu tiên lượng bệnh, triển khai báo cáo ngay các sự cố y khoa theo đúng quy định của Bộ Y tế và báo cáo phản ứng theo quy định.

Trong thời gian 3 sản phụ trên nhập viện, các bác sĩ có dùng thuốc Bupivacain WPW Spinal 5,5% Heavy để điều trị cho họ. Loại thuốc này do Ba Lan sản xuất, Công ty Cổ phần Dược phẩm Trung ương CPCI - Chi nhánh Đà Nẵng cung ứng.

Bệnh viện Phụ nữ Đà Nẵng

Bệnh viện Phụ nữ Đà Nẵng nhập lô thuốc này gồm 250 liều, đã sử dụng 130 liều, số còn lại sau khi xảy ra sự cố đã bị niêm phong để chờ kết quả xét nghiệm.

Kết quả kiểm nghiệm thuốc ngày 9/12/2019 của Viện Kiểm nghiệm thuốc Trung ương về mẫu thuốc Bupivacaine (49Gt 115 và 49Gt 116) cho kết quả đạt yêu cầu chất lượng theo tiêu chuẩn cơ sở.

Đáng nói, từ đầu năm 2019, Hội Gây mê khu vực phía Nam và một số bệnh viện tại Cần Thơ, Long An, Bến Tre... đã có báo cáo về việc thuốc gây tê Bupivacaine WPW Spinal 0,5% Heavy (của Ba Lan) được thay thế cho thuốc Bupivacaine for spinal anaesthesia Aguettant 5mg/ml sản xuất tại Pháp có thể gây ra những biến chứng nguy hiểm.

Các bệnh viện phía Nam ghi nhận hiệu quả giảm đau của thuốc này không an toàn, làm tụt huyết áp kéo dài và một số trường hợp gây ra sốc, co giật.

Như Báo Phụ Nữ TP.HCM thông tin, chỉ trong thời gian ngắn, tại Bệnh viện Phụ nữ Đà Nẵng đã xảy ra sự cố y khoa nghiêm trọng khiến 2 sản phụ tử vong và 1 sản phụ nguy kịch sau khi dùng thuốc gây tê để mổ lấy thai. Sản phụ Nguyễn Thị Huyền may mắn thoát khỏi nguy kịch, đến nay đã bình phục và xuất viện.

Hoàng Thanh Nhân