Bệnh viện hết mặn mà với bệnh nhân khám thông tuyến

Tiền nợ 2017 đến nay bảo hiểm xã hội TP.HCM mới phản hồi

Năm 2015, Bảo hiểm xã hội (BHXH) Việt Nam ban hành công văn số 5388/BHYT-CSYT quy định: kể từ ngày 1/1/2016 sẽ thông tuyến khám chữa bệnh cho người có thẻ bảo hiểm y tế (BHYT) ở các bệnh viện (BV) tuyến quận/huyện trong cùng tỉnh.

Cụ thể, nếu người dân ở TP.HCM đăng ký thẻ BHYT tại trạm y tế, phòng khám đa khoa hoặc BV quận/huyện sẽ được quyền khám chữa bệnh ở các cơ sở y tế từ tuyến quận/huyện trở xuống mà không nhất thiết phải đến khám đúng nơi đăng ký thẻ BHYT. Người bệnh vẫn được đảm bảo quyền lợi thanh toán như nơi đăng ký khám BHYT ban đầu. 

Đến ngày 21/3/2016, BHXH Việt Nam ban hành tiếp công văn 943/BHXH-CSYT để chỉnh sửa chính sách thông tuyến thuận lợi hơn. Người bệnh có thể đăng ký khám chữa bệnh theo thẻ BHYT ở các BV tuyến quận/huyện trên toàn quốc, chứ không dừng lại trong nội bộ tỉnh.

Ví dụ, người bệnh ở BV đa khoa Cần Giuộc (tỉnh Long An) nếu khám trái tuyến tại BV huyện Bình Chánh, BV huyện Củ Chi, BV Quận 11 của TP.HCM vẫn được xem là đúng tuyến.

Với chính sách này, BHXH Việt Nam giúp người dân an tâm đăng ký thẻ BHYT tại trạm y tế tuyến xã, phòng khám đa khoa hoặc BV tuyến huyện xa xôi; đồng thời góp phần giảm tải tuyến trên nhưng đảm bảo được lợi ích của người bệnh.

Mặt khác, nhiều BV công sẽ cải tạo, đầu tư, cạnh tranh với hệ thống y tế tư nhân để thu hút bệnh nhân. Ví dụ, nếu bệnh nhân A. đăng ký thẻ BHYT ở BV A nhưng sang BV B khám thì sau ba tháng, BHYT sẽ tự động chuyển bớt tiền từ quỹ BHYT của BV A sang cho BV B. Tuy nhiên, tùy vào mỗi BV mà BHXH sẽ quy định mức trần khám ngoại trú và nội trú cho người bệnh đến khám thông tuyến khác nhau. Nếu khám quá số tiền này gọi là vượt trần.

Tháng 5/2019, BHXH TP.HCM mới phản hồi và không thanh toán gần 140 tỷ đồng tiền vượt trần (tiền cho bệnh nhân đến khám thông tuyến) năm 2017 đối với 55 cơ sở y tế vì tổ thẩm định nhận thấy chưa khách quan như: BV Quận 7 đến 4,6 tỷ đồng, BV Nhi Đồng 2 gần 24 tỷ đồng, BV Tâm thần 4,3 tỷ đồng, BV Thống Nhất hơn 10 tỷ đồng, Viện Y Dược học dân tộc 11 tỷ đồng…

Than trời với chính sách thông tuyến

“BV nào cũng dính vượt trần hết” - đó là câu nói cửa miệng của nhiều bác sĩ khi phóng viên báo Phụ Nữ TP.HCM hỏi về chi phí khám thông tuyến. 

Riêng năm 2017, chỉ có 25 cơ sở y tế dính đến chi phí vượt quỹ (cho bệnh nhân đi khám đúng tuyến) thì đến 55 đơn vị dính vượt trần (số tiền cho bệnh nhân đi khám thông tuyến).

Nếu dính đến số tiền vượt quỹ, BHXH TP.HCM phản hồi là “tạm thời chưa quyết toán” nên các BV còn hy vọng; trong khi dính vượt trần thì BHXH cho rằng “chưa phù hợp” mà không đưa ra cụ thể từng nguyên nhân cho mỗi BV biết sai hay đúng. Do vậy, nhiều BV không mấy mặn mà với hình thức khám “trái tuyến hợp lệ” này.

Bác sĩ tại một BV huyện than thở: “Mỗi ngày, cả BV chỉ có vài trăm bệnh nhân đến khám, trong đó 30% là người khám trái tuyến hợp lệ. Tại BV này, BHYT quy định mức giá trung bình cho mỗi ca thông tuyến đến khám chưa tới 200.000 đồng/lượt.

Hầu hết bệnh nhân đi khám thông tuyến là do cấp cứu, bệnh nặng nên chi phí khám chữa bệnh rất cao. 200.000 đồng này bao gồm cả tiền khám, tiền thuốc và dịch vụ kỹ thuật khác như: thủ thuật, chụp phim, xét nghiệm, siêu âm… làm sao đủ? 

Năm 2017, BV đã ứng cho khám thông tuyến đến 4 tỷ đồng nhưng đến năm 2019 BHXH TP.HCM mới thanh toán và chỉ đồng ý trả gần 3 tỷ đồng, coi như BV mất hơn 1 tỷ đồng. Số tiền này không thể thu lại được vì người bệnh đã xuất viện và BV cũng không có cơ sở pháp lý để truy thu.

BHXH tính toán như vậy nên chúng tôi không còn mặn mà với hình thức khám thông tuyến, nhưng nếu từ chối bệnh nhân đến khám thông tuyến, sẽ thất đức. Bản thân người bệnh cũng không muốn đến cơ sở xa nhà, chẳng qua do cấp cứu, bệnh nặng mới đến đây. Chẳng lẽ bệnh nhân đến cấp cứu, điều trị bệnh nặng, lại muốn bệnh nhân lên tuyến trên khi BV vẫn làm được?”.

Chính sách khám thông tuyến tạo thuận lợi cho bệnh nhân.

Giám đốc một BV hạng 1 ở TP.HCM chia sẻ: năm 2017, BV có hơn 160.000 lượt bệnh nhân diện thông tuyến đến khám, chữa bệnh. Người bệnh chủ yếu từ các tỉnh Đồng Nai, Bình Dương và các quận/huyện lân cận. Tuy nhiên, mức trần mà BHYT quy định với bệnh nhân thông tuyến ngoại trú chỉ khoảng 300.000 đồng/lượt khám, còn bệnh nhân nội trú gần 1,3 triệu đồng. Tổng kết năm 2017, BV thâm hụt gần 5 tỷ đồng so với mức trần quy định của BHXH.

Cũng theo BV này, sau khi nhận được văn bản thông báo gửi biên bản quyết toán 2017 của BHXH TP.HCM vào đầu năm 2018, BV có gửi giải trình cho BHXH TP.HCM lý do vượt mức trần trong năm 2017 như: số lượng bệnh nhân tăng, đầu tư máy chụp cộng hưởng từ, đặt máy tạo nhịp tim vĩnh viễn, mở rộng thêm các khoa phòng. 

Thế nhưng, đến tháng 5/2019, BV mới nhận được văn bản với vài dòng chữ thông báo ngắn gọn của BHYT là chỉ trả khoảng 2,5 tỷ đồng. 50% còn lại coi như bệnh viện tự ôm nợ vì đã không thu của người bệnh. 

Người bệnh chịu thiệt

Theo các BV, một phần số tiền vượt trần mà BHXH TP.HCM không đồng ý thanh toán cho các BV lại không nêu lý do để BV biết đúng hay sai. “Chúng tôi muốn biết rõ nguyên nhân không được thanh toán chi phí mà BV đã bỏ ra phục vụ bệnh nhân diện BHYT.

Nếu hóa đơn nào, khâu nào trong cách tính vượt trần chưa đúng thì cũng sớm phản hồi để BV biết cách tính toán. Mặt khác, chính vì chậm thanh toán nên các BV cũng chưa có khung quy định mới về mức trần khám BHYT để áp dụng cho năm 2019”, một giám đốc bệnh viện quận bức xúc.

Nhiều BV bị chậm thanh toán vượt trần hoặc lâu không giải thích lý do không chi trả thì BV sẽ tìm cách ứng phó nhưng suy cho cùng bệnh nhân sẽ chịu thiệt. Ví dụ, thay vì BV khám chung cho tất cả bệnh nhân thì sẽ phân đối tượng BHYT khám riêng để bác sĩ siết chặt việc chỉ định chụp chiếu phim, xét nghiệm máu.

Để tránh vượt trần, bác sĩ có thể tìm cách cho bệnh nhân nhập viện - xuất viện liên tục để phù hợp với mức giá quy định cho bệnh nhân trái tuyến. Ví dụ, BV quận A được cơ quan BHYT quy định mức trần trung bình cho lượt điều trị nội trú trái tuyến 2,6 triệu đồng (gồm 1,8 triệu đồng dịch vụ y tế và 764.000 đồng tiền thuốc các loại). 

Cụ thể là trường hợp của bệnh nhân Trịnh Hồng Q. (28 tuổi, mã thẻ GĐ438…) đến nằm điều trị bệnh lý ở mũi hai ngày hết 5,4 triệu đồng; trong đó BHYT phải trả 4,3 triệu đồng.

Để không bị cơ quan bảo hiểm xem xét quá lâu, BV có thể chia 4,3 triệu đồng này thành hai lần, bằng cách cho bệnh nhân xuất viện rồi nhập viện trở lại. Lúc đó, mỗi lần nhập viện chỉ khoảng 2,2 triệu đồng, thấp hơn 2,6 triệu đồng như cơ quan bảo hiểm quy định. 

Thế nhưng, cách này sẽ cực cho bệnh nhân, nhất là bệnh nhân nhập viện thường rơi vào bệnh nặng. Việc xuất nhập viện liên tục sẽ ảnh hưởng xấu đến sức khỏe người bệnh. Hoặc BV hạn chế các xét nghiệm, chụp chiếu phim lần cuối trước khi cho người bệnh xuất viện… 

Văn Thanh